ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг

До заключения Договора я, ФИО , в письменной форме уведомлен(а) о том, что: несоблюдение указаний (рекомендаций) Центра (медицинского работника предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Мне предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Пациент желает получить данные услуги на платной основе, с оплатой при заключении договора согласен.

«     »                        20     г.                                                                                                       _________________ (___________________)

                                                                                                                                                                          подпись ФИО пациента

                                 ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг №                       

«     »                        20     г.                                                                                                                                                             г. Хабаровск                                                                                                                                                                              

Общество с ограниченной ответственностью «Городской центр психотерапии и клинической наркологии «Медицинский центр Клиник-А» (ООО «ГЦП и КН «Медицинский центр Клиник-А»), свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 20.01.2012 г. № 2122723003951, выдано ИФНС России по Индустриальному району г. Хабаровска, лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-27-01-002149 от 12.10.2016 г., выдана министерством здравоохранения Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 32, тел. 40-23-22), именуемое в дальнейшем "Центр", в лице медицинского регистратора       Авилкиной Оксаны Геннадьевны, действующего на основании доверенности от «01» апреля 2019 г., с одной стороны, и                                            ФИО именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

1.1. По настоящему договору «Центр» обязуется за плату оказать медицинские услуги «Пациенту» по его желанию, с учетом медицинских показаний . Перечень услуг указан в кассовом чеке, который является неотъемлемая часть настоящего договора.                     «Пациент» обязуется оплатить стоимость услуг Центру, в соответствии с действующим прейскурантом цен.                                              Общая стоимость договора составляет:.

1.2. Услуги оказываются по предъявлении паспорта либо анонимно в соответствии с графиком работы, установленным в ООО «ГЦП и КН «Медицинский центр Клиник- А». Место оказания услуги: г. Хабаровск, ул. Павла Леонтьевича Морозова, д.96, пом. 1.

2.1.         Центр обязуется:

2.1.1. Обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией в соответствии с действующим законодательством, представить качественные платные медицинские услуги;

2.1.2. Не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну;

2.1.4. Центр после исполнения договора выдает Пациенту (его законному представителю) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. Центр по требованию Пациента (его законного представителя) предоставляет в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья и иную информацию, предусмотренную законодательством.

2.1.5. Информировать Пациента о возможных осложнениях, возникающих в процессе проведения диагностических или лечебных процедур.

2.2.   Центр имеет право:

2.2.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору.

2.2.2. Требовать от Пациента соблюдения условий настоящего Договора. Отказать Пациенту в оказании услуг, с возвратом уплаченной суммы, если услуга не может быть оказана по объективным причинам и/или при некорректном поведении Пациента.

2.2.3. Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору. Не возвращать уплаченную сумму Пациенту, в случае невозможности оказания медицинской услуги по вине Пациента.

2.3. Пациент имеет право:

2.3.1. В любой момент отказаться от получения медицинской услуги, оплатив Центру фактически понесенные затраты;

2.3.2. Пациент имеет права, закрепленные законодательством о защите прав потребителей, об охране здоровья граждан и иным действующим законодательством.

2.3.5. Требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии, о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу, о методах оказания медицинской помощи, связанных с ним рисках, последствиях медицинского вмешательства, о расчете стоимости оказанной услуги, составления сметы, иной информации, относящейся к предмету договора;

2.3.6. Предъявить Центру требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением и ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, компенсации за причинение морального вреда, в соответствии с действующим законодательством РФ.

2.4 Пациент обязуется:

2.4.1. Доводить до сведения медицинского персонала всю необходимую информацию о состоянии своего здоровья, в том числе о наличии хронических и (или) наследственных заболеваний, особенностей организма и т.д. до оказания медицинской услуги. Оказывать содействие в выполнении настоящего договора. Надлежащим образом исполнять условия Договора.

2.4.2.    Выполнять рекомендации и назначения лечащего врача, незамедлительно сообщать ему о побочных явлениях, осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения. Незамедлительно сообщать Центру о возникновении обстоятельств, препятствующих исполнению Договора.

2.4.3.    Оплатить стоимость предоставленной медицинской услуги.

3.1. Оплата за выполненную услугу в полном объеме производится непосредственно после ее принятия Пациентом наличным или безналичным расчетом в кассе Центра. С согласия Пациента услуга может быть оплачена им при заключении договора в полном размере или путем выдачи аванса. Пациенту выдается документ, подтверждающий оплату, в соответствии с законодательством.

3.2. Срок оказания услуги определяется специалистами Центра, отраслевыми стандартами, сложившейся практикой, но не более 30 дней с момента заключения договора. По медицинским показаниям срок оказания услуги может быть продлен по соглашению сторон.

4.1. Центр несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента. Вред, причиненный жизни или здоровью       Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Центром в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. Стороны несут ответственность за нарушение обязательств в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации.

4.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.

4.4. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.

4.5. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров с привлечением, при необходимости, независимых экспертов. При не достижении согласия споры подлежат рассмотрению в судебном порядке.

4.6. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящем договором, стороны руководствуются действующим законодательством. Любые изменения и дополнения к договору действительны после подписания обеими сторонами.

4.7. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до полного выполнения обязательств сторонами.

4.8. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, – по одному для каждой из сторон.

 

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией: г. Хабаровск, ул. Павла Леонтьевича Морозова, 96: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; сестринскому делу; ; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: гастроэнтерологии; кардиологии; мануальной терапии; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); психиатрии- наркологии; психотерапии; ревматологии; рефлексотерапии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; функциональной диагностике; эндокринологии.

 

Юридические адреса и реквизиты сторон:

"Центр"

ООО «ГЦП и КН «Медицинский центр Клиник-А»

680045, г. Хабаровск, ул. Павла Леонтьевича Морозова, д.96, пом. 1, тел./факс: +7(4212) 47-00-00,

ИНН 2721162883, КПП 272301001, ОГРН 1082721008831

р/с 40702810608010021326

к/с 30101810908130000704 ФИЛИАЛ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ПАО БАНКА «ФК Открытие» г. Хабаровск

БИК 040813704

ОКПО 88499852

 

                                               . (______________________)

М.П.

«     »                        20     г.                                                                                                      

«Пациент»

ФИО:

Адрес:

Паспорт

Я желаю обслуживаться анонимно, в связи с этим без паспорта, указываю имя, под которым прошу вести мою медицинскую документацию   ДА             НЕТ              (нужное отметить).

 

Подпись ___________________

 

«     »                        20     г.                                                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Записаться на приём

Защита от автоматического заполнения

Заказать обратный звонок

Защита от автоматического заполнения

Задать вопрос

Защита от автоматического заполнения