Информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение № 2

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. №1051н

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

    Я, ________________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

_____________________________________________________________________________________________

        (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _______________________________________________________________________

                          (указывается в случае проживания не по месту регистрации)                                 

в отношении __________________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_____________________________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной   медико-санитарной   помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в обществе с ограниченной ответственностью «Городской центр психотерапии и клинической наркологии «Медицинский центр Клиник-А» (г. Хабаровск, ул. П.Л. Морозова, 96 пом. 1)

Медицинским работником ______________________________________________________________________

                                                               (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

    Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

 

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

 

___________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                                         

«___» _____________202_ г. (дата оформления)

 


Записаться на приём

Защита от автоматического заполнения

Заказать обратный звонок

Защита от автоматического заполнения

Задать вопрос

Защита от автоматического заполнения