Информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,____________________________________________________________________

                                                                   (Ф.И.О. гражданина)

«_______»_________________________________________________________________ г.рождения

Зарегистрированный по адресу_________________________________________

                                                                                            (адрес места жительства гражданина

_______________________________________________________________________________________

                                                        либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N9 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. No 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи, получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПСИХОТЕРАПИИ и КЛИНИЧЕСКОЙ НАРКОЛОГИИ «Медицинский центр «Клиник-А»

 

Медицинским работником _____________________________________________

                                                                                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, No 48, ст. 6724; 2012, No 26. ст. 3442.3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. No 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

 

__________________________________________________          __________________________

            (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)                                         (подпись)

 

__________________________________________________          __________________________

             (Ф.И.О. медицинского работника)                                                        (подпись)

 

«____ » _________________20____г

                                        (дата оформления)

Записаться на приём

Защита от автоматического заполнения

Заказать обратный звонок

Защита от автоматического заполнения

Задать вопрос

Защита от автоматического заполнения