Приложение № 2
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. №1051н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__"____________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
Проживающий по адресу____________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
__________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в обществе с ограниченной ответственностью «Городской центр психотерапии и клинической наркологии «Медицинский центр Клиник-А» (г. Хабаровск, ул. П.Л. Морозова, 96 пом. 1)
Медицинским работником ______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
__________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
˅__________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, контактный телефон)
__________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«___» _____________202_ г.
(дата оформления)